Приложение N 1. Заявление о подготовке и выдаче разрешения на производство земляных работ (ордера)

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Подготовка и выдача разрешения
на производство земляных работ (ордера)"

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    о подготовке и выдаче разрешения на производство земляных работ

                              (ордера)

                                 Главе администрации

                                 МР "Износковский район"

                                 ________________________________________

                                 от кого: _______________________________

                                           (Ф.И.О. физ. лица (паспортные

                                           данные, прописка) наименование

                                                юридического лица

                                 ________________________________________

                                    (индивидуального предпринимателя),

                                 ________________________________________

                                  планирующего осуществлять строительство

                                 ________________________________________

                                            или реконструкцию;

                                 ________________________________________

                                    ИНН; юридический и почтовый адреса;

                                 ________________________________________

                                        Ф.И.О. руководителя; телефон)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать ордер на производство земляных работ на строительство,

реконструкцию,  капитальный  ремонт, текущий ремонт объектов капитального

строительства, инженерных сетей (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                     (наименование объекта)

_________________________________________________________________________

расположенного на земельном участке по адресу:

_________________________________________________________________________

                (город, район, улица, номер участка)

_________________________________________________________________________

с _____________________________________ по ______________________________

                   Дата начала и окончания работ

     Для  получения  муниципальной  услуги даю согласие на обработку моих

персональных данных в связи с рассмотрением моего заявления.

             _______________ ______________________________

                 (подпись)             (Ф.И.О.)

"__" _________________ 20__ г.

           М.П.