Приложение N 2. Согласие субъекта на обработку персональных данных

Приложение N 2

                                 Руководителю Администрации

                                 (исполнительно-распорядительного органа)

                                 городского поселения "Город Балабаново"

                                 от _____________________________________

                                             (Ф.И.О. полностью)

                                 ________________________________________

                                 зарегистрированного по адресу: _________

                                 ________________________________________

                                 тел. ___________________________________

                                СОГЛАСИЕ

                субъекта на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность, ______________ серия ______ N ________

выдан "___" _________ ________ г. _______________________________________

                                               (кем выдан)

_________________________________________________________________________

в соответствии с Федеральным законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ   (редакция

от 03.07.2016)  "О  персональных  данных"  выражаю согласие Администрации

(исполнительно-распорядительный орган)   городского   поселения    "Город

Балабаново",  расположенной  по  адресу: г. Балабаново, ул. 1 Мая, д. 9А,

на   обработку   предоставленных  персональных  данных:  фамилии,  имени,

отчества, _______________________________________________________________

для достижения следующих целей: _________________________________________

     Я даю согласие на следующие действия с персональными данными:

сбор,    запись,  систематизация,  накопление,     хранение,    уточнение

(обновление,      изменение)    извлечение,    использование,    передача

(распространение, предс