Приложение N 6. Согласие представителя субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Приложение N 6

                                 Руководителю Администрации

                                 (исполнительно-распорядительного органа)

                                 городского поселения "Город Балабаново"

                                 от _____________________________________

                                             (Ф.И.О. полностью)

                                 ________________________________________

                                 зарегистрированного по адресу:__________

                                 ________________________________________

                                 тел. ___________________________________

                                СОГЛАСИЕ

  представителя субъекта персональных данных на обработку персональных

                                 данных

     Я,__________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность, ___________ серия _____ N ____________

выдан "___" ________ ____ г. ____________________________________________

                                            (кем выдан)

действующий(ая) _________________________________________________________

             (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего

                                     полномочия)

_________________________________________________________________________

в    соответствии  с   Федеральным    законом    от  27.07.2006  N 152-ФЗ

(редакция   от  25.07.2011)  "О  персональных  данных"  выражаю  согласие

Администрации     (исполнительно-распорядительный    орган)    городского

поселения  "Город  Балабаново",  расположенной  по адресу: г. Балабаново,

ул. 1  Мая,  д. 9А,  на  обработку  предоставленных  персональных данных:

фамилии, имени, отчества, _______________________________________________

моего/ей: сына, дочери,  подопечного,   доверителя  (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О. сына, дочери, подопечного, доверителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата и место его

                                 выдачи)

для достижения следующих целей: _________________________________________

     Я  даю  согласие  на  следующие  действия  с  персональными  данными

мо