Приложение N 1. Ходатайство о занесении на Доску почёта "Трудовая слава Дзержинского района"

Приложение N 1
к Положению о Доске почёта
"Трудовая слава
Дзержинского района"
N 242 от 22.08. 2017 г.

                              Ходатайство

    о занесении на Доску почёта "Трудовая слава Дзержинского района"

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

3. Пол ________ 4. Дата рождения ____________________ (число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________________

(республика, область, район, город, поселок, село, деревня)

6. Образование __________________________________________________________

(наименование образовательной организации, год получения образования)

7. Семейное положение ___________________________________________________

8. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

9. Какими      государственными      наградами        награжден(а)      и

даты   награждения ______________________________________________________

10. Какими    ведомственными    наградами     награжден(а)     и     даты

награждения _____________________________________________________________

11. Домашний адрес ______________________ (индекс, область, город, район,

поселок, село, улица, дом, квартира)

12. Телефон ______________________________ (служебный, домашний, сотовый)

13. Общий стаж работы ___________ Стаж работы в отрасли _________________

Стаж работы в данном коллективе _________________________________________

14. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних   специальных

учебных заведениях, военную службу):

Месяц и год		Должность с указанием предприятия, учреждения, организации	Место нахождения предприятия, учреждения, организации
поступления	увольнения
1	2	3	4

15. Характеристика с указанием конкретных заслуг и вклада   кандидата   в

развитие Дзержинского района (не более 1 страницы):

16. Кандидатура ________________________________ (фамилия, имя, отчество)

представлена ________________ (решением органа управления или коллективом

предприятий, организаций, учреждений и общественных объединений)

Дата представления.

Руководитель предприятия,           Председатель собрания коллектива

учреждения, организации

М. П. (Фамилия, инициалы) ____ 20 _ г.   (Фамилия, инициалы) ____ 20 _ г.