Приложение N 4. Форма заявления о разрешении на реконструкцию объекта капитального строительства

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления администрацией Малоярославецкого района
муниципальной услуги "Выдача разрешения на строительство,
реконструкцию объекта капитального
строительства, а также на ввод объекта в эксплуатацию"

              ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О РАЗРЕШЕНИИ НА РЕКОНСТРУКЦИЮ

                   ОБЪЕКТА КАПИТАЛЬНОГО СТРОИТЕЛЬСТВА

                                    Главе администрации МР

                                    "Малоярославецкий район" А.В. Иванову

                                    от застройщика ______________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    проживающего: _______________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    Тел. ________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас разрешить реконструкцию (капитальный ремонт) _____________

_________________________________________________________________________

                                (объекта)

на земельном участке, принадлежащем мне (нам) на праве _________________,

расположенном по адресу: ________________________________________________

________________________________________________________________________.

Реконструкция включает в себя: __________________________________________

_________________________________________________________________________

     Для получения муниципальной услуги даю согласие  на  обработку  моих

представленных персональных данных.

     К настоящему заявлению прилагаю следующие документы (копии):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

Дата                                         Подпись