Приложение N 1. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                           В администрацию

                                           МР "Жуковский район"

                                           ул. Гурьянова, д. 31, г. Жуков

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Заявитель: ______________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

Реквизиты документа, удостоверяющего личность: __________________________

_________________________________________________________________________

Место жительства: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

-  Кадастровый  номер  испрашиваемого  земельного   участка  (в   случае,

если  границы такого земельного участка подлежат уточнению в соответствии

с Федеральным законом "О государственном кадастре недвижимости"): _______

-  Реквизиты  решения  об  утверждении    проекта  межевания   территории

(если    образование   испрашиваемого  земельного  участка  предусмотрено

указанным проектом): ____________________________________________________

-  Кадастровый  номер земельного участка, из которого    в   соответствии

с  проектом  межевания  территории  или со схемой расположения земельного

участка   предусмотрено  образование  испрашиваемого  земельного  участка

(если  сведения  о  таких  земельных  участках  внесены в государственный

кадастр недвижимости): __________________________________________________

-  Основание предоставления земельного  участка   без   проведения торгов

(выбрать  из  пункта 2 статьи 39.3, статьи 39.5, пункта 2 статьи 39.6 или

пункта 2 статьи 39.10): _________________________________________________

- Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок: __

_________________________________________________________________________

- Реквизиты решения об изъятии земельного участка   для   государственных

или муниципальных нужд (если земельный участок  предоставляется    взамен

земельного участка, изымаемого  для  государственных  или   муниципальных

нужд): __________________________________________________________________

-   Реквизиты  решения  об  утверждении    документа     территориального

планирования  и  (или)  проекта  планировки  территории  (если  земельный

участок    предоставляется    для  размещения  объектов,  предусмотренных

указанным документом и (или) проектом: __________________________________

- Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи с  заявителем:

_________________________________________________________________________

К настоящему заявлению прилагаются:

     1)    документы,  подтверждающие  право  заявителя  на  приобретение

земельного  участка  без  проведения  торгов  (предусмотренные  перечнем,

установленным    уполномоченным    Правительством   Российской  Федерации

федеральным  органом  исполнительной  власти,  за исключением документов,

которые    должны    быть    представлены   в  порядке  межведомственного

информационного взаимодействия);

     2)    схема  расположения  земельного  участка  (если  испрашиваемый

земельный  участок  предстоит  образовать  и отсутствует проект межевания

территории,  в  границах  которой  предстоит  образовать  такой земельный

участок);

     3)  документ, подтверждающий полномочия заявителя (если с заявлением

обратился представитель заявителя);

     4) _________________________________________________________________

     5) _________________________________________________________________

     В   соответствии  со  ст. 9  Федерального  закона  от  27.07.2006 г.

N 152-ФЗ    "О  персональных  данных"  даю  согласие  на  обработку  моих

персональных  данных  (фамилия,  имя,  отчество, год, месяц, дата и место

рождения,  адрес,  паспортные  данные),  а  именно  совершение  действий,

предусмотренных  п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ

"О   персональных  данных".  Настоящее  согласие  действует  со  дня  его

подписания до дня отзыва в письменной форме.

Заявитель:    _____________________    __________________________________

                   (подпись)                 (расшифровка подписи)

Дата ______________________________