Приложение N 3. Акт обследования зеленых насаждений

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                  АКТ

                    обследования зеленых насаждений

              N __________ от "____" ___________ 20___ года

По заявлению N ____ от "___" _______________ 20__ года __________________

_________________________________________________________________________

             (наименование заявителя, почтовый адрес)

проведено обследование земельного участка, расположенного:

_________________________________________________________________________

                        (адрес, месторасположение)

В результате проведенного  обследования  установлено, что  на   земельном

участке произрастают следующие зеленые насаждения

N п/п	Номер на подеревной съемке	Порода, вид зеленых насаждений	Диаметр ствола (для деревьев - на высоте 1,3 м) см	Возраст кустарников, живых изгородей, цветников лет	Площадь газонов	Характеристика состояния зеленых насаждений	Заключение (вырубить, пересадить, сохранить)	Примечание

Заключение: __________________ порубочный билет заявителю.

           (выдать/не выдать)

Исполнитель: ____________________________________________________________

                           (должность, подпись, ф. и. о.)