Приложение N 4. Форма разрешения на перемещение отходов строительства, сноса зданий и сооружений, в том числе грунтов

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на перемещение отходов строительства,
сноса зданий и сооружений, в том числе грунтов"

                                  ФОРМА

            разрешения на перемещение отходов строительства,

             сноса зданий и сооружений, в том числе грунтов

                       __________________________________________________

                      (Ф.И.О., адрес заявителя (представителя) заявителя)

                       __________________________________________________

                                     (адрес заявителя)

                               Разрешение

                 на перемещение отходов строительства,

             сноса зданий и сооружений, в том числе грунтов

     от _________                                       N _______________

_________________________________________________________________________

              (наименование органа местного самоуправления)

Выдано: ________________________________________________________________,

        (полное наименование, ИНН, КПП, почтовый адрес - для юридического

                                   лица,)

_________________________________________________________________________

    фамилия, имя, отчество, паспортные данные - для физического лица)

     Основание для проведения работ по перемещению отходов строительства,

сноса зданий и строений, в том числе грунтов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Строительный   материал  зданий,   сооружений,  подлежащих  сносу  и

перемещению:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель органа

местного самоуправления

_______________________________________                __________________

              (Ф.И.О.)                                    (подпись)

М.П.