Приложение N 1

Приложение N 1

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача копий архивных документов,
подтверждающих право на владение землей"

                                           В архивный отдел администрации

                                               муниципального образования

                                                    муниципального района

                                                        "Боровский район"

                                    от __________________________________

                                                  (Ф.И.О. полностью)

                                    ____________________________________,

                                    зарегистрированного по адресу: ______

                                    ____________________________________,

                                    тел.: ______________________________,

                                    паспорт: ____________________________

                                            (серия, N, когда и кем выдан)

                                    _____________________________________

                                    ____________________________________,

                                           действующий по доверенности от

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      Прошу выдать архивную копию решения (постановления)

                                 (нужное подчеркнуть)

Администрации ___________________________________________________________

N ________ от " _____ " _______________ г.

(о чём ?) _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(для чего ?) ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись _______________________       " ______" _____________________ год

     Результат  предоставления  муниципальной   услуги   прошу (направить

почтой, выдать лично в руки) ____________________________________________

     Я   согласен  (согласна)  на  обработку  моих  персональных  данных,

указанных    в    настоящем    Заявлении,    сотрудниками   администрации

муниципального    образования  муниципального  района  "Боровский  район"

__________ (подпись)

     Дата Подпись