Приложение N 5. Согласие субъекта на обработку персональных данных

Приложение N 5

                                 Руководителю Администрации

                                 (исполнительно-распорядительного органа)

                                 городского поселения "Город Балабаново"

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                            (Ф.И.О. полностью)

                                 зарегистрированного по адресу:__________

                                 ________________________________________

                                 тел.

                                СОГЛАСИЕ

                 субъекта на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

     Документ, удостоверяющий личность, _________ серия _______ N _______

выдан "___"_______ ______ г. ____________________________________________

                              (кем выдан)

_________________________________________________________________________

     в  соответствии  с   Федеральным  законом   от  27.07.2006  N 152-ФЗ

(редакция   от  03.07.2016)  "О  персональных  данных"  выражаю  согласие

Администрации     (исполнительно-распорядительный    орган)    городского

поселения  "Город  Балабаново",  расположенной  по адресу: г. Балабаново,

ул. 1  Мая,  д. 9А,  на  обработку  предоставленных  персональных данных:

фамилии, имени, отчества, _______________________________________________

для достижения следующих целей: _________________________________________

     Я даю согласие на следующие действия с персональными данными:

     сбор,   запись,   систематизация,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,      изменение)    извлечение,    использование,    передача

(распространение, представление, доступ).

     Я  согласен(а)  с  тем,  что  персональные  данные  будут ограничено

доступны        руководителям        и      специалистам    Администрации

(исполнительно-распорядительный    орган)   городского  поселения  "Город

Балабаново"   исключительно  в  целях  обработки  персональных  данных  с

соблюдением законодательства Российской Федерации.

     Я  информирован(а)  о  том,  что  настоящее  заявление  действует  в

течение    установленного    законодательством    срока    хранения  моих

персональных данных и может быть отозвано мной в письменной форме.

     "_______"_________ 20__ г. _______________ _________________________

               дата                  подпись             Ф.И.О.

     Согласие принял(а) "_____"______ 20__ г. __________ ________________

                                дата           подпись Ф.И.О. специалиста