Приложение N 3. Заявление для предоставления третьей подуслуги муниципальной услуги по выдаче физическим лицам акта приемочной комиссии о приемке жилого (нежилого) помещения в эксплуатацию и постановления, утверждающего акт приемочной комиссии

Приложение N 3

                                 Руководителю Администрации

                                 (исполнительно-распорядительного органа)

                                 городского поселения "Город Балабаново"

                                 ________________________________________

                                                  (ФИО)

                                 от

                                         (Фамилия, Имя, Отчество)

                                 зарегистрированного(ой) по адресу:

                                 тел.

                                 паспорт: _______________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                       (серия, N, когда и кем выдан)

                                 действующего(ей) по доверенности от

                                 (на бланке предприятия для юридических

                                                   лиц)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    оформить     ввод    в   эксплуатацию   жилого   (нежилого)

помещения _______________________________________________________________

                                (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

общей    площадью  _____________   кв. м,   расположенного   по   адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение:

     1. Правоустанавливающие   документы   на   переводимое   помещение;*

     2. Уведомление  о  переводе   от  __________  20 ___ г.  N _______;*

     3. Акт    приема-передачи    объекта    (в    случае   осуществления

ремонтно-строительных работ на основании договора);

     4.   Акт  о  соответствии  выполненных  ремонтно-строительных  работ

требованиям технических регламентов;

     5.   Акт  о  соответствии  выполненных  ремонтно-строительных  работ

проектной документации;

     6. Технический паспорт БТИ*;

     7. Документ, удостоверяющий личность;

     8. Согласие на обработку персональных данных;

     9. Доверенность.

     "____" _____________20____ г. ________________   ___________________

                 дата              подпись заявителя  расшифровка подписи

     Документы принял ____________________________________ ______________

                       (фамилия, имя, отчество, должность)    (подпись)

     Примечание:

     *  -  документ  предоставляется  по собственной инициативе заявителя

     (ей).

     Для  юридических лиц заполняется на бланке организации, указываются:

наименование,    организационно-правовая    форма,    ИНН,   адрес  места

нахождения,  номер  телефона, фамилия, имя, отчество руководителя и лица,

уполномоченного  представлять  интересы  юридического  лица,  с указанием

реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти  правомочия и прилагаемого к

заявлению.