Приложение N 9. Согласие представителя субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Приложение N 9
(образец заполнения заявления)

                                 Руководителю Администрации

                                 (исполнительно-распорядительного органа)

                                 городского поселения "Город Балабаново"

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                            (Ф.И.О. полностью)

                                 зарегистрированного по адресу:__________

                                 ________________________________________

                                 тел.

                              СОГЛАСИЕ

           представителя субъекта персональных данных на

                    обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность, ____________ серия ______ N __________

выдан "___"_________ ___ г. _____________________________________________

                                               (кем выдан)

________________________________________________________________________,

действующий(ая) _________________________________________________________

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия)

_________________________________________________________________________

     в    соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ

(редакция   от  25.07.2011)  "О  персональных  данных"  выражаю  согласие

Администрации     (исполнительно-распорядительный    орган)    городского

поселения  "Город  Балабаново",  расположенной  по адресу: г. Балабаново,

ул. 1  Мая,  д. 9А,  на  обработку  предоставленных  персональных данных:

фамилии, имени, отчества, _______________________________________________

     моего/ей:    сына,    дочери,    подопечного,  доверителя  (ненужное

зачеркнуть)

__________________________________________________________________

            (Ф.И.О. сына, дочери, подопечного, доверителя)

_________________________________________________________________________

          (серия, номер документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

                        дата и место его выдачи)

для достижения следующих целей: _________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я  даю  согласие  на  следующие  действия  с  персонал