Приложение N 1. Заявление несовершеннолетнего гражданина, желающего вступить в брак, достигшего возраста шестнадцать лет

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на вступление в брак лицам,
достигшим возраста шестнадцати лет,
но не достигшим брачного возраста"
отделом охраны прав детства администрации
муниципального района "Город Людиново
и Людиновский район"

                                       В отдел охраны прав детства отдела

                                                образования администрации

                                    муниципального района "Город Людиново

                                                     и Людиновский район"

                                        _________________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                       от _______________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                      проживающего по адресу:____________

                                        _________________________________

                                           (указать адрес фактического

                                                   проживания)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                               Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

паспорт: _____________ ___________________, выдан ______________________,

            (серия)          (номер)                  (дата выдачи)

________________________________________________________________________,

                         (кем выдан паспорт)

зарегистрирован (а) по адресу: __________________________________________

________________________________________________________________________,

фактически проживаю _____________________________________________________

                                (указать фактический адрес)

________________________________________________________________________,

прошу дать мне разрешение на вступление в брак с ________________________

________________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

проживающим (щей) по адресу: ____________________________________________

________________________________________________________________________,

в связи с  тем,  что  я  достиг (ла)  возраста  шестнадцати  лет,  но  не

достиг (ла) брачного возраста.

     Для вступления в брак имеется уважительная причина: ________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Считаю необходимым указать свой контактный телефон ________________.

     Необходимые документы прилагаю.

                                  ______________           ______________

                                      (дата)                  (подпись)

     Мои родители не возражают против заключения брака.

Отец ____________________________________________________________________

                          "не возражаю" _________________ _______________

                                             (дата)          (подпись)

Мать ____________________________________________________________________

                          "не возражаю" _________________ _______________

                                             (дата)          (подпись)

     Даю  согласие  на  обработку  моих  персональных данных до получения

разрешения на вступление в брак, но не более, чем на 30 дней.

                                        _________________ _______________

                                              (дата)         (подпись)