Приложение N 2. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение N 2
к Административному регламенту"Предварительное согласование
предоставления земельного участка"

(для физических лиц)

                                       Главе администрации муниципального

                                                 района "Мещовский район"

                                       __________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Заявитель: ______________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

Реквизиты документа, удостоверяющего личность: __________________________

_________________________________________________________________________

Место жительства: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов

(выбрать из пункта 2 статьи 39.3, статьи 39.5, пункта 2 статьи 39.6   или

пункта 2 статьи 39.10):

_________________________________________________________________________

Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок: ____

_________________________________________________________________________

Цель использования земельного участка: __________________________________

_________________________________________________________________________

Местоположение земельного участка _______________________________________

- Кадастровый номер испрашиваемого земельного участка (в   случае,   если

границы такого земельного участка подлежат уточнению   в   соответствии с

Федеральным законом "О государственном кадастре недвижимости"): _________

- Реквизиты решения об утверждении проекта межевания   территории   (если

образование испрашиваемого земельного участка   предусмотрено   указанным

проектом):

_________________________________________________________________________

Кадастровый номер земельного участка, из  которого    в    соответствии с

проектом межевания территории или со схемой    расположения    земельного

участка предусмотрено образование испрашиваемого земельного участка (если

сведения о таких земельных участках внесены в  государственный    кадастр

недвижимости):

_________________________________________________________________________

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных   или

муниципальных нужд (если   земельный   участок   предоставляется   взамен

земельного участка, изымаемого для государственных   или    муниципальных

нужд):

_________________________________________________________________________

Реквизиты решения об утверждении документа территориального  планирования

и (или) проекта планировки    территории    (если    земельный    участок

предоставляется для размещения   объектов,   предусмотренных    указанным

документом и (или) проектом):

_________________________________________________________________________

К настоящему заявлению прилагаются:

1) документы, подтверждающие право заявителя на приобретение   земельного

участка без проведения торгов (предусмотренные  перечнем,   установленным

уполномоченным Правительством Российской Федерации  федеральным   органом

исполнительной власти, за исключением документов,   которые   должны быть

предоставлены    в    порядке      межведомственного      информационного

взаимодействия);

2) схема расположения земельного участка (если  испрашиваемый   земельный

участок предстоит образовать и отсутствует проект межевания   территории,

в границах которой предстоит   образовать   такой   земельный участок);

3) документ, подтверждающий полномочия заявителя   (если   с   заявлением

обратился представитель заявителя);

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

     В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006   N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие на обработку    моих    персональных

данных (фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес,

паспортные данные), а именно   совершение    действий,    предусмотренных

п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ   "О   персональных

данных".

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва   в

письменной ферме.

Заявитель: _____________________              ___________________________

                (подпись)                         (расшифровка подписи)

Дата ______________________