Приложение N 6. Заявление об оплате дополнительного оплачиваемого отпуска (с указанием своего почтового адреса или реквизитов счета, открытого им в кредитной организации)

Приложение N 6
к Административному регламентуАдминистрации города Обнинска
по предоставлению государственной
услуги "Назначение и выплата сумм
и компенсаций по возмещению вреда
и иных компенсаций гражданам,
пострадавшим вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС, подвергшимся
воздействию радиации вследствие
аварии на ПО "Маяк", гражданам
из подразделений особого риска,
гражданам, подвергшимся
радиационному воздействию
вследствие ядерных испытаний
на Семипалатинском полигоне"

                                           В Управление социальной защиты

                                                    населения г. Обнинска

                                    _____________________________________

                              От ________________________________________

                               __________________________________________

                                                  проживающему по адресу:

                                            г. Обнинск Калужской области,

                               ул. ______________________________________

                                                   тел.: ________________

                                                                  Паспорт

                                         Серия ___________ N ____________

                                 Выдан __________________________________

                                                           Удостоверение:

                                            Серия ________ N ____________

                               Заявление

     Прошу    оплатить    мне    дополнительный    оплачиваемый    отпуск

продолжительностью _____ календарных дней за 20 ___ г.

     Отпуск предоставлен в   соответствии   с   п. 5 ст. 14   Закона   РФ

от 15.05.1991 N 1244-1 "О   социальной   защите   граждан,   подвергшихся

воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".

     Выплаты прошу перечислять через:

- организацию федеральной почтовой связи: ______________________________;

                    (наименование организации федеральной почтовой связи)

- на лицевой счет, открытый в кредитной организации:

наименование банка _____________________________________________________;

БИК ______________________

ИНН банка ________________ КПП банка ____________________________________

N лицевого счета _______________________________________________________.

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

даю  свое  согласие  УСЗН  г. Обнинска,   расположенному    по    адресу:

г. Обнинск,  ул. Курчатова,  д. 26в,  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)

моих  персональных  данных  с целью определения положенных мер социальной

поддержки  и  перечисления  денежных  средств  в указанную мной кредитную

организацию или отделение связи.

     Обязуюсь   сообщить  в  Управление  социальной  защиты  населения  в

7-дневный  срок обо всех изменениях (перемене места жительства, изменении

лицевого счета и др.)

     Данное  согласие  действует  на период предоставления мне положенных

мер  социальной  поддержки,  а  в  части хранения персональных данных - в

течение пяти лет после окончания их выплаты.

     Данное   согласие  может  быть  мной  отозвано  в  любой  момент  по

соглашению сторон.

     Подтверждаю,  что  ознакомлен  (а)  с положением Федерального закона

N 152-ФЗ  от  27.07.2006  "О  персональных данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

"___" _____________ 20 ____ г.              Подпись _____________________

Количество принятых документов: ____, сведения сверены: "__" ____ 20 _ г.

Подпись специалиста _______________/_____________________________________