Приложение N 2. Заявление для выдачи разрешения на строительство

Приложение N 2
к Административному регламентуминистерства природных ресурсов и экологии
Калужской области предоставления
государственной услуги по выдаче
разрешений на строительство и ввод
в эксплуатацию объектов капитального
строительства, строительство, реконструкцию
которых планируется осуществлять в границах
особо охраняемых природных территорий
регионального значения, утвержденному
приказом министерства природных ресурсов
и экологии Калужской области
от 02.07.2018 N 162-ор

               ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ ДЛЯ ВЫДАЧИ РАЗРЕШЕНИЯ НА

                             СТРОИТЕЛЬСТВО

                                       в ________________________________

                                          (наименование уполномоченного

                                            органа, предоставляющего

                                             государственную услугу)

                                       от _______________________________

                                          (наименование юридического лица

                                          - заявителя, юридический адрес,

                                          почтовый адрес, телефон; Ф.И.О.

                                            физического лица - заявителя,

                                             паспортные данные, адрес)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о выдаче разрешения на строительство

     Прошу выдать разрешение на   строительство/реконструкцию/капитальный

ремонт __________________________________________________________________

                                (нужное подчеркнуть)

объекта _________________________________________________________________

                 (наименование объекта капитального строительства)

по адресу _______________________________________________________________

                  (полный адрес объекта капитального строительства)

сроком на _____________ месяца (ев)

_________________________________________________________________________

        (срок продолжительности строительства в соответствии с ПОС)

на земельном участке площадью ____ кв. м кадастровый номер ______________

в соответствии с правоустанавливающими документами ______________________

_________________________________________________________________________

 (наименование и реквизиты правоустанавливающего документа на земельный

                                участок)

основные (краткие) проектные характеристики объекта _____________________

_________________________________________________________________________

в соответствии с проектной документацией, разработанной _________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование проектной организации)

положительное заключение экспертизы от "__" ____________ г. N ___________

Даю своё согласие на обработку моих персональных данных

       (в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ

                         "О персональных данных")

___________________ _________________ ___________________________________

      (дата)            (подпись)                  (Ф.И.О.)

Приложение

_________________________________________________________________________

             (перечень документов, прилагаемых к заявлению)

_______________ ____________ ____________________________________________

  (должность)     (подпись)                     (Ф.И.О.)

М.П.