Приложение N 4. Заявление о продлении срока действия разрешения на строительство

Приложение N 4
к Административному регламентуминистерства природных ресурсов и экологии
Калужской области предоставления
государственной услуги по выдаче
разрешений на строительство и ввод
в эксплуатацию объектов капитального
строительства, строительство, реконструкцию
которых планируется осуществлять в границах
особо охраняемых природных территорий
регионального значения, утвержденному
приказом министерства природных ресурсов
и экологии Калужской области
от 02.07.2018 N 162-ор

               ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ

                      РАЗРЕШЕНИЯ НА СТРОИТЕЛЬСТВО

                                    в ___________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа,

                                      предоставляющего государственную

                                                    услугу)

                                    от __________________________________

                                       (наименование юридического лица -

                                        заявителя, юридический адрес,

                                        почтовый адрес, телефон; Ф.И.О.

                                        физического лица - заявителя,

                                           паспортные данные, адрес)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         о продлении срока действия разрешения на строительство

     Прошу продлить срок действия разрешения на строительство

от "__" _________________________ г. N _______________________ по объекту

_________________________________________________________________________

         (наименование и адрес объекта капитального строительства)

на __________ месяц (ев).

     В соответствии с разрешением на строительство от "__" ___________ г.

N _________________ работы начаты "__" _________________ г. и выполняются

_________________________________________________________________________

 (полное наименование подрядной организации, реквизиты договора подряда)

     Необходимость продления разрешения  на   строительство   обусловлена

следующими обстоятельствами: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

(обоснование причин продления срока действия разрешения на строительство)

     Даю своё согласие на обработку моих персональных данных

     (в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ

                       "О персональных данных")

___________________ _________________ ___________________________________

      (дата)            (подпись)                   (Ф.И.О.)

Приложение

_________________________________________________________________________

             (перечень документов, прилагаемых к заявлению)

_______________ ____________ ____________________________________________

   (должность)    (подпись)                    (Ф.И.О.)

М.П.