Приложение N 12. Акт проверки соблюдения гражданами обязательных требований, установленных в отношении муниципального жилищного фонда

Приложение N 12
к Административному регламенту
администрации МР "Дзержинский район"
по осуществлению муниципальной функции
муниципального жилищного контроля на территории
городского поселения "Город Кондрово" и
сельских поселений МР "Дзержинский район"

        Администрация муниципального района "Дзержинский район"

       (наименование органа муниципального жилищного контроля)

_____________________________      "______" __________________ 20_____ г.

  (место составления акта)                (дата составления акта)

                             АКТ ПРОВЕРКИ

           соблюдения гражданами обязательных требований,

      установленных в отношении муниципального жилищного фонда,

                        N __________________

По адресу/адресам: ______________________________________________________

                             (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

                (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена __________________________________________________________

                                (плановая/внеплановая)

проверка в отношении:____________________________________________________

                                    (Ф.И.О. гражданина)

Дата и время проведения проверки:

"___" ____________ 20____ г. с ____ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин.

Общая продолжительность проверки: _______________________________________

                                          (рабочих дней/часов)

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен (ы)

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О., подпись, дата, время)

Лицо (а), проводившее проверку: _________________________________________

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О., должность лица, проводившего проверку; в случае привлечения к

 участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются Ф.И.О.,

должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием

    реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по

               аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О. гражданина, в отношении которого проводилась проверка, иных лиц)

В ходе проведения проверки выявлено: ____________________________________

_________________________________________________________________________

    (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________

_________________________________________________________________________

С  актом  проверки  ознакомлен (а),  копию  акта  со  всеми  приложениями

получил (а):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. гражданина)

                    "_____" ___________ 20____ г.

                      __________________________

                              (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                                                 (подпись уполномоченного

                                                    должностного лица,

                                                   проводившего проверку)