Приложение N 2. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение N 2
к Административному регламенту"Предварительное согласование
предоставления земельного участка"

                                                     (для физических лиц)

                                                      Главе Администрации

                                               муниципального образования

                                                     городского поселения

                                                    "Город Малоярославец"

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Заявитель: ______________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

Реквизиты документа, удостоверяющего личность: __________________________

_________________________________________________________________________

Место жительства: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

- Основание предоставления земельного участка   без   проведения   торгов

(выбрать из пункта 2 статьи 39.3, статьи 39.5, пункта 2 статьи 39.6   или

пункта 2 статьи 39.10):

_________________________________________________________________________

Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок: ____

_________________________________________________________________________

Цель использования земельного участка: __________________________________

_________________________________________________________________________

Местоположение земельного участка _______________________________________

- Кадастровый номер испрашиваемого земельного участка (в   случае,   если

границы такого земельного участка подлежат уточнению в   соответствии   с

Федеральным   законом   "О   государственном   кадастре   недвижимости"):

_________________________________________________________________________

- Реквизиты решения об утверждении проекта межевания   территории   (если

образование испрашиваемого земельного участка   предусмотрено   указанным

проектом):

_________________________________________________________________________

Кадастровый номер земельного участка, из которого в     соответствии    с

проектом межевания территории или со   схемой   расположения   земельного

участка предусмотрено образование испрашиваемого земельного участка (если

сведения о таких земельных участках внесены в   государственный   кадастр

недвижимости):

_________________________________________________________________________

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных   или

муниципальных нужд (если   земельный   участок   предоставляется   взамен

земельного участка, изымаемого для  государственных   или   муниципальных

нужд): __________________________________________________________________

Реквизиты решения об утверждении документа территориального  планирования

и (или) проекта планировки    территории    (если    земельный    участок

предоставляется для размещения объектов,     предусмотренных    указанным

документом и (или) проектом: ____________________________________________

К настоящему заявлению прилагаются:

     1) документы, подтверждающие   право   заявителя   на   приобретение

земельного участка без проведения   торгов   (предусмотренные   перечнем,

установленным    уполномоченным   Правительством   Российской   Федерации

федеральным органом исполнительной власти, за  исключением    документов,

которые должны  быть    представлены    в    порядке    межведомственного

информационного взаимодействия);

     2) схема расположения земельного   участка    (если    испрашиваемый

земельный участок предстоит образовать и отсутствует   проект   межевания

территории, в границах которой предстоит образовать    такой    земельный

участок);

     3) документ, подтверждающий полномочия заявителя (если с  заявлением

обратился представитель заявителя);

     4) _________________________________________________________________

     5) _________________________________________________________________

     В соответствии со ст. 9 Федерального   закона    от    27.07.2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю  согласие    на    обработку    моих

персональных данных (фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата    и  место

рождения, адрес, паспортные данные), а  именно    совершение    действий,

предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 г.  N 152-ФЗ

"О персональных данных". Настоящее согласие действует    со    дня    его

подписания до дня отзыва в письменной форме.

Заявитель:     __________________      __________________________________

                    (подпись)                  (расшифровка подписи)

Дата ___________________