Приложение N 2. Заявление в отдел образования администрации МР "Медынский район" о выдаче направления (путевки) для пребывания в детских оздоровительных лагерях, пансионатах

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Прием заявления и выдача направления
(путевки) для пребывания в детских
оздоровительных лагерях, пансионатах"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          в отдел образования администрации МР "Медынский район"

               о выдаче направления (путевки) для пребывания

             в детских оздоровительных лагерях, пансионатах

Я, ______________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающая (щий) по адресу:_____________________________________________

_______________________________________________тел.______________________

          (почтовый адрес заявителя)

ПАСПОРТ	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Прошу предоставить  в  моему  ребенку  (указать  Ф.И.О.  полностью,  дата

рождения)

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

направление (путевку) для пребывания в  детском  оздоровительном  лагере,

(пансионате)_____________________________________ смена__________________

Место работы родителей:__________________________________________________

Для  предоставления  направления  (путевки)  для  пребывания  в   детском

оздоровительном лагере, пансионате представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документа
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Категория семьи _________________________________________________________

     "Даю  свое  согласие  отделу  образования, расположенному по адресу:

г. Медынь,  ул. Луначарского,  д. 47, на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)

моих    персональных  данных  с  целью  определения  положенных  мне  мер

социальной поддержки.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием    действия    правоустанавливающих    документов,  являющихся

основанием для получения мер социальной поддержки.

     Данное   согласие  может  быть  мной  отозвано  в  любой  момент  по

соглашению сторон.

     Подтверждаю,  что  ознакомлен  (а) с положениями Федерального закона

от  27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены".

     Обязуюсь  сообщить  в  отдел образования администрации МР "Медынский

район",  наделенный государственными полномочиями по организации отдыха и

оздоровления    детей,  о  возникших  изменениях  в  персональных  данных

(паспорт, адрес, контактный телефон, место работы и т.д.)

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю

     "________" ______________20___года        _____________________

                                                (подпись заявителя)

     Подтверждаю,  что  поставлен  (а)  в  известность  о самостоятельном

подвозе ребенка в загородный оздоровительный лагерь и обратно.

     Гарантирую    самостоятельную    доставку    ребенка   в  загородный

оздоровительный  лагерь  (пансионат)  и  обратно  или возврат направления

(путевки) за 10 (десять) дней до заезда.

     "________" ______________20___года        _____________________

                                                (подпись заявителя)