Приложение N 12. Акт проверки соблюдения гражданами обязательных требований, установленных в отношении муниципального жилищного фонда

Приложение N 12
к административному регламенту

                Администрация МР "Малоярославецкий район"

_________________________________________________________________________

         (наименование органа муниципального жилищного контроля)

_____________________________                 "___"_____________ 201__ г.

  (место составления акта)                       (дата составления акта)

                             АКТ ПРОВЕРКИ

    соблюдения гражданами обязательных требований, установленных в

                отношении муниципального жилищного фонда

                          N ________________

По адресу/адресам:_______________________________________________________

                               (место проведения проверки)

На основании:____________________________________________________________

                 (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена __________________________________________________________

                                 (плановая/внеплановая)

проверка в отношении:____________________________________________________

                                       (ФИО гражданина)

Дата и время проведения проверки:

"__" ____ 201__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.

Общая продолжительность проверки:________________________________________

                                           (рабочих дней/часов)

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен (ы)

_________________________________________________________________________

                      (ФИО, подпись, дата, время)

Лицо (а), проводившее проверку: _________________________________________

_________________________________________________________________________

   (ФИО, должность лица, проводившего проверку; в случае привлечения к

  участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются ФИО,

должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием

     реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по

               аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

_________________________________________________________________________

 (ФИО гражданина, в отношении которого проводилась проверка, иных лиц)

В ходе проведения проверки выявлено:_____________________________________

_________________________________________________________________________

     (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________

_________________________________________________________________________

С  актом  проверки  ознакомлен (а),  копию  акта  со  всеми  приложениями

получил(а):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (ФИО гражданина)

                                                "___" __________ 201__ г.

                                                 ________________________

                                                        (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                                                 (подпись уполномоченного

                                                     должностного лица,

                                                   проводившего проверку)