Приложение N 3. Согласие представителя субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Административному регламентупредоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на ввод
в эксплуатацию объектов
капитального строительства"

                                    Главе администрации

                                    муниципального образования

                                    муниципального района

                                    "Боровский район"

                                    Н.А. Калиничеву

                                    от Иванова Ивана Ивановича

                                    зарегистрированного (ой) по

                                    адресу: _____________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                               СОГЛАСИЕ

         представителя субъекта персональных данных на обработку

                         персональных данных

     Я, Иванов Иван Иванович ___________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность,  паспорт    серия    29 01    N 000000

выдан "12 " 07 2014 г. ОВД Ленинского округа г. Калуги

                             (кем выдан)

________________________________________________________________________,

действующий (ая) доверенности от 18.12.2015 N 40 АА 1258214

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006   N 152-ФЗ   (редакция

от 25.07.2011) "О персональных данных" выражаю  согласие   на   обработку

предоставленных  персональных    данных:    фамилии,    имени,  отчества,

Иванова Ивана Ивановича _________________________________________________

моего (ей) сына (дочери, подопечного, доверителя) Иванова Петра Ивановича

                           (Ф.И.О. сына, дочери, подопечного, доверителя)

паспорт серия 29 02 N 205129 выдан 21.07.2013   ОВД   Боровского   района

Калужской обл

           (серия, номер документа, удостоверяющего личность,

                       дата и место его выдачи)

для достижения следующих целей: получение   разрешения    на    ввод    в

эксплуатацию объекта капитального строительства

     Я даю согласие на следующие   действия   с   персональными   данными

моего (ей) сына  (дочери,   подопечного,   доверителя):   сбор,   запись,

систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

извлечение, передача (распространение, представление, доступ).

     Я согласен (а) с тем, что персональные    данные   моего (ей)   сына

(дочери,     подопечного,   доверителя)    будут   ограниченно   доступны

руководителям и специалистам администрации   муниципального   образования

муниципального района "Боровский   район",   расположенной   по   адресу:

Калужская область, Боровский район,  г. Боровск,   ул. Советская,   д. 4,

исключительно в целях обработки персональных   данных    с    соблюдением

законодательства Российской Федерации.

     Я информирован (а) о том, что  настоящее   заявление   действует   в

течение установленного законодательством  срока   хранения   персональных

данных моего/ей сына (дочери, подопечного, доверителя)   и   может   быть

отозвано мной в письменной форме.

"___"___________ 20 ___ г. _____________ ________________________________

          дата                подпись                Ф.И.О.

Согласие принял (а) _______________ _____________________________________

                       подпись               Ф.И.О. специалиста