Приложение N 1. Заявление о предоставлении выписки об объекте культурного наследия (памятниках истории и культуры) народов Российской Федерации, расположенного на территории Калужской области

Приложение N 1
к административному регламенту
управления по охране объектов
культурного наследия Калужской области
по предоставлению государственной услуги
по выдаче физическим и юридическим лицам
выписки из единого государственного реестра
объектов культурного наследия
(памятников истории и культуры)
народов Российской Федерации, содержащей
сведения об объектах культурного наследия,
расположенных на территории Калужской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ВЫПИСКИ ОБ ОБЪЕКТЕ КУЛЬТУРНОГО

           НАСЛЕДИЯ (ПАМЯТНИКАХ ИСТОРИИ И КУЛЬТУРЫ) НАРОДОВ

                 РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, РАСПОЛОЖЕННОГО

                   НА ТЕРРИТОРИИ КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ

                        (рекомендуемый образец)

Бланк (для юридического лица)

                                          Начальнику Управления по охране

                          объектов культурного наследия Калужской области

                             ____________________________________________

                                         (инициалы, фамилия)

                               Реквизиты заявителя (для физического лица)

                               __________________________________________

                                      (Ф.И.О., адрес, N телефона)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  информацию  об  объекте  культурного  наследия,

расположенному по адресу:_______________________________________________,

________________________________________________________________________.

(нужное указать (отметить)):

     -  сведения  о  времени  возникновения  или  дате  создания  объекта

культурного  наследия,  датах  основных  изменений  (перестроек)  данного

объекта  культурного наследия и (или) датах связанных с ним исторического

события;

     -  сведения  о  местонахождении  объекта  (адрес объекта или при его

отсутствии описание местоположения объекта);

     -    сведения  о  категории  историко-культурного  значения  объекта

культурного наследия;

     - сведения о виде объекта.

Информацию прошу выдать _________________________________________________

                            (указать способ передачи: лично заявителю,

                           уполномоченному лицу или отправить по почте,

                                       электронной почте)

"___" _____________________ 20___ г.

      (дата подачи заявления)

Руководитель организации

(для юридического лица)        _____________________/___________________/

                                     (подпись)       (фамилия, инициалы)