Приложение N 1. Заявление о назначении выплаты

Приложение N 1
к порядку
назначения, выплаты и перерасчета,
индексации, приостановления и возобновления
ежемесячной социальной выплаты лицам, замещавшим
муниципальные должности и лицам, замещавшим
должности муниципальной службы в органах местного
самоуправления муниципального образования
муниципального района "Боровский район

                              ___________________________________________

                              (наименование должности, инициалы и фамилия

                                         председателя комиссии)

                              от ________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

                              ___________________________________________

                                           (должность заявителя)

                              Домашний адрес: ___________________________

                              ___________________________________________

                              Телефон: __________________________________

                                Заявление

     Прошу  назначить мне ежемесячную социальную выплату (возобновить мне

ежемесячную  социальную  выплату)  в  соответствии  с  Решением Районного

Собрания  муниципального  образования  муниципального  района  "Боровский

район"    "О    дополнительных  социальных  гарантиях  лицам,  замещавшим

муниципальные    должности,  должности  муниципальной  службы  в  органах

местного  самоуправления муниципального образования муниципального района

"Боровский район".

     К заявлению прилагаю следующие документы (нужное подчеркнуть):

     копию документа, удостоверяющего личность;

     справку  о  среднемесячной заработной плате (среднемесячном денежном

содержании)    по    замещавшейся    муниципальной  должности  (должности

муниципальной службы);

     справку  о  средней  месячной заработной плате по должности депутата

Районного   Собрания,  не  осуществляющего  депутатскую  деятельность  на

профессиональной постоянной основе, выданную Районным Собранием;

     копию  трудовой  книжки (за исключением депутата Районного Собрания,

не    осуществляющего    депутатскую   деятельность  на  профессиональной

постоянной основе);

     справку  Районного  Собрания  о том, что являлся депутатом Районного

Собрания;

     копию  правового акта об освобождении от муниципальной должности или

должности    муниципальной  службы  (за  исключением  депутата  Районного

Собрания,      не    осуществляющего    депутатскую    деятельность    на

профессиональной постоянной основе);

     копию     пенсионного    удостоверения    либо    справку    органа,

осуществляющего пенсионное обеспечение, о назначенной пенсии;

     копию  военного  билета  или справку военного комиссариата (для лиц,

проходивших военную службу);

     копию  справки  медико-социальной  экспертизы,  выданную федеральным

учреждением  медико-социальной экспертизы (для лиц, признанных инвалидами

в  период  замещения  муниципальной  должности  или  в  период  замещения

должности муниципальной службы);

     копии  иных  документов,  подтверждающих  стаж муниципальной службы,

дающий право на ежемесячную социальную выплату __________________________

     Ежемесячную  социальную  выплату  прошу  перечислять  на мой лицевой

счет, открытый в кредитной организации N ________________ в _____________

________________________________________________________________________.

            (наименование и реквизиты кредитной организации)

     Обязуюсь  извещать комиссию о наступлении обстоятельств, влекущих за

собой  прекращение  (приостановление)  ежемесячной социальной выплаты, не

позднее чем в пятидневный срок со дня наступления этих обстоятельств.

     Даю   свое  согласие  комиссии,  расположенной  по  адресу:  249010,

г. Боровск,  ул. Советская,  д. 4,  на  обработку  (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление, изменение),использование,

распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)

моих  персональных  данных  с целью назначения положенной мне ежемесячной

социальной  выплаты  и  перечисления  денежных  средств  в указанную мной

кредитную организацию.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием    действия    правоустанавливающих    документов,  являющихся

основанием для получения ежемесячной социальной выплаты.

     Данное согласие может быть отозвано мной в любой момент.

     Подтверждаю,  что ознакомлен (а) с положением Федерального закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  права  и  обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

"____" _________________ г.                        ______________________

                                                     (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: _____________________________________________

                             (подпись, фамилия, имя, отчество и должность

                               работника, уполномоченного регистрировать

                                               заявления)