Приложение N 7. Форма реестра лиц, нуждающихся в назначении им наркотических препаратов но медицинским показаниям и получающих такие препараты при оказании паллиативной медицинской помощи

Приложение N 7
к приказу министерства
здравоохранения Калужской области
от 28 февраля 2019 г. N 136

                              Форма реестра

      лиц, нуждающихся в назначении им наркотических препаратов но

    медицинским показаниям и получающих такие препараты при оказании

                      паллиативной медицинской помощи

Отчетный период (выбрать)

_____________________

_______________

месяц

год

Наименование организации (выбрать)

N п/п

Наименование структурного подразделения

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Пол

Взят на учет

Диагноз

Адрес

Контактный телефон

Нуждаемость в обезболивающей терапии ВОЗ

Необходимые препараты для купирования болевого синдрома (наименование, форма выпуска, дозировка, доза, кратность применения)

Полученные препараты для купирования болевого синдрома (наименование форма выпуска, дозировка, доза, кратность применения)

Дата

Код МКБ (выбирается из справочника)

Код МКБ (дополнительно)

Дата

Стадия

I ступень

II ступень

III ступень

Наименование наркотического препарата,

Доза, кратность применения

Прочие препараты (Трамадол, НПВС)

Доза, кратность применения

Наименование наркотического препарата,

Доза, кратность применения

Прочие препараты (Трамадол, НПВС)

Доза, кратность применения