Приложение 3. Согласие субъекта на обработку персональных данных

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги по
предоставлению разрешения на условно
разрешенный вид использования земельного
участка или объекта капитального
строительства, предоставлению разрешения
на отклонение от предельных параметров
разрешенного строительства, реконструкции
объектов капитального строительства

                                  В комиссию по подготовке проекта Правил

                          землепользования и застройки сельских поселений

                                                      Сухиничского района

                          от ___________________________________________,

                                        (Ф.И.О. полностью)

                          зарегистрированного по адресу:_________________

                          ______________________________________________,

                          Тел.___________________________________________

                               СОГЛАСИЕ

                субъекта на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество; адрес субъекта персональных данных, телефон)

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность, ___________ серия _____ N ____________

выдан "___" __________________г. ________________________________________

                                             (кем выдан)

_________________________________________________________________________

в  соответствии  с   Федеральным   законом   от   27.07.2006 N 152-ФЗ  "О

персональных    данных"  выражаю  согласие  администрации  муниципального

района  "Сухиничский  район"  расположенной по адресу: Калужская область,

г. Сухиничи,    ул. Ленина,    д. 56а,    на    обработку  представленных

персональных  данных: фамилии, имени, отчества, адреса, данных документа,

удостоверяющего личность, номера телефона _______________________________

_________________________________________________________________________

для достижения следующих целей:__________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я  даю  согласие  на  следующие  действия с персональными данными: с

использованием  средств автоматизации или без использования таких средств

с    персональными    данными,   включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

     Я  согласен  (а)  с  тем,  что персональные данные будут ограниченно

доступны  руководителям  и  специалистам  комиссии  по подготовке проекта

Правил  землепользования  и  застройки  сельских  поселений  Сухиничского

района,    расположенной  по  адресу:  Калужская  область,  г.  Сухиничи,

ул. Ленина.  д. 56а,  исключительно в целях обработки персональных данных

с соблюдением законодательства Российской Федерации.

     Я  информирован  (а)  о  том,  что  настоящее  согласие  действует в

течение    установленного    законодательством    срока    хранения  моих

персональных данных и может быть отозвано мной в письменной форме.

"___" _______________20 ___г.    _____________     ____________________

            Дата                    Подпись              Ф.И.О.

Заявление принял (а) "__"________20__г  ___________  ____________________

                           Дата           Подпись     Ф.И.О. специалиста