Приложение 4. Согласие субъекта представителя персональных данных на обработку персональных данных

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги по
предоставлению разрешения на условно
разрешенный вид использования земельного
участка или объекта капитального
строительства, предоставлению разрешения
на отклонение от предельных параметров
разрешенного строительства, реконструкции
объектов капитального строительства

                                  В комиссию по подготовке проекта Правил

                          землепользования и застройки сельских поселений

                                                      Сухиничского района

                          от ___________________________________________,

                                        (Ф.И.О. полностью)

                          зарегистрированного по адресу:_________________

                          _______________________________________________

                                СОГЛАСИЕ

          субъекта представителя персональных данных на обработку

                           персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество; адрес представителя субъекта персональных

                            данных, телефон)

________________________________________________________________________,

Документ, удостоверяющий личность, ___________ серия _____ N ____________

выдан "___" __________________г. ________________________________________

                                              (кем выдан)

_________________________________________________________________________

действующий (ая)_________________________________________________________

                      (реквизиты доверенности или иного документа,

                                подтверждающего полномочия)

________________________________________________________________________,

в  соответствии  с  Федеральным   законом   от   27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных    данных"  выражаю  согласие  на  обработку  представленных

персональных  данных: фамилии, имени, отчества, адреса, данных документа,

удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

моего/ей сына (дочери, подопечного, доверителя)__________________________

                                                  (Ф.И.О., адрес сына,

                                                  дочери, подопечного,

                                                      доверителя)

_________________________________________________________________________

    (серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата выдачи и

                             выдавший орган)

_________________________________________________________________________

для достижения следующих целей:__________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я  даю  согласие  на  следующие  действия  с  персональными  данными

моего/ей    сына  (дочери,  подопечного,  доверителя):  с  использованием

средств    автоматизации