Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальным бюджетным
учреждением дополнительного образования
"Школа искусств N 30" муниципальной услуги
"Реализация дополнительных общеобразовательных
предпрофессиональных программ"

Директору МБУ ДО "ШИ N 30"

Заявление

Прошу зачислить меня (моего, мою ________________________________________________

сын, дочь

лет в число учащихся музыкальной школы для обучения по классу _________________________________________________________________________ ____

указать специальность

Обязуюсь выполнять все требования музыкальной школы, следить за аккуратным посещением занятий и успеваемостью.

Инструмент для домашних занятий ______________________________________________

есть, нет

Учится в _________________________ школе, в смене ___________ классе _____________

___ ___________20__г. Подпись

Анкетные данные о родителях учащегося

Фамилия, имя, отчество (отца)

Национальность _______________________________________________________________

Место работы и адрес __________________________________________________________

Профессия ____________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (матери) _________________________________________________

Национальность _______________________________________________________________

Место работы и адрес __________________________________________________________

Профессия ____________________________________________________________________

Домашний адрес и телефон _____________________________________________________

Сведения об учащемся

Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________

Год и месяц рождения __________________________________________________________

Национальность _______________________________________________________________

Обучался ли ранее музыке (где, когда и сколько времени) ____________________________

_________________________________________________________________________ ____

Оценки приемных экзаменов

Природные данные для обучения	Оценки
Слух
Музыкальная память
Ритм

Решением комиссии можно зачислить в __________________________ класс

Отказать в приеме _________________________________________________

Числится в классе преподавателя _____________________________________

Директор Зав. учебной частью

___ ___________20__г.