Приложение N 4. Отчет об исполнении инвестором обязательств, принятых по специальному инвестиционному контракту, предусматривающему освоение промышленной продукции, не имеющей аналогов, производимых на территории Российской Федерации

Приложение N 4
к постановлению
Администрации Ленинск-Кузнецкого
муниципального района
от 27 июля 2016 г. N 831

Отчет
об исполнении инвестором обязательств, принятых по специальному инвестиционному контракту, предусматривающему освоение промышленной продукции, не имеющей аналогов, производимых на территории Российской Федерации, за период с ________ 20__ года по ________ 20__ года (указывается отчетный период)

1. Информация об инвестиционном проекте

1.1	Полное наименование инвестора
1.2	Наименование инвестиционного проекта
1.3	Номер и дата подписания специального инвестиционного контракта
1.4	Наименование и адрес промышленного производства
1.5	Полное наименование привлеченного лица (промышленного предприятия) (в случае его привлечения)

2. Информация об исполнении мероприятий инвестиционного проекта за отчетный период

N п/п	Наименование мероприятия <*>	Срок реализации		Краткое описание выполненных работ	Оставшиеся к выполнению работы (при наличии)	Обоснование изменения сроков, предусмотренных бизнес-планом
		План	Факт
1	2	3	4	5	6	7

--------------------------------

<*> Указываются мероприятия, запланированные на отчетный период в соответствии с бизнес-планом, а также мероприятия, находившиеся в стадии реализации в течение отчетного периода (не законченные в предыдущие отчетные периоды или начатые с опережением запланированного срока реализации).

3. Информация о размере вложенных инвестиций за отчетный период

тысяч рублей

N п/п	Наименование расходов	Наименование и реквизиты подтверждающих документов	Размер расходов	Наименование мероприятия (в соответствии с п. 2 отчета), в ходе которого были понесены расходы	Источник средств
1	Перечисляются понесенные расходы на реализацию инвестиционного проекта за отчетный период
2
n
Итого вложено инвестиций за отчетный период

4. Информация о произведенной продукции за отчетный период

N п/п	Наименование продукции и реквизиты документа, подтверждающие производство продукции, не имеющей аналогов на территории Российской Федерации	Код продукции в соответствии с ОКПД2	Объем производства продукции (тысяч рублей) за отчетный период	Документ о подтверждении соответствия продукции	Документы, подтверждающие производство продукции
1	2	3	4	5	6

5. Информация о достижении показателей за отчетный период

N п/п	Наименование показателя	Значение показателя на начало отчетного периода	Значение показателя на конец отчетного периода	Документы, подтверждающие достижение показателя	Примечание
1	Объем произведенной продукции (тысяч рублей)
2	Объем реализованной продукции (тысяч рублей)
3	Количество создаваемых рабочих мест (штук)
4	Указываются иные показатели за отчетный период, предусмотренные специальным инвестиционным контрактом

6. Информация об исполнении иных обязательств, предусмотренных специальным инвестиционным контрактом (указываются сведения об исполнении иных обязательств, предусмотренных специальным инвестиционным контрактом, и сведения о документах, подтверждающих их исполнение)

Приложение: подтверждающие документы, указанные в настоящем отчете, на ____ листах.

Руководитель организации - инвестора	_____________	___________________________
	подпись	инициалы, фамилия

М.П. дата

Правильность данных в отчете подтверждаю.

Руководитель организации - привлеченного лица	_____________	___________________________
	подпись	инициалы, фамилия

М.П. дата