Приложение N 3. Справка о сумме нереальной к взысканию задолженности по платежу

Приложение N 3
к Порядку признания
безнадежной к взысканию
и списания задолженности
по платежам в части,
подлежащей зачислению в бюджет
"Калтанский городской округ"

На бланке уполномоченного органа
(главного администратора дохода)

Справка
о сумме нереальной к взысканию задолженности по платежу

__________________________________________________________________

(полное наименование организации, Ф.И.О. физического лица, ИНН/КШ1)

по состоянию на "_"_20_года задолженность по неналоговому

платежу____________________________________________________________

(наименование платежа)

___________________________________________________________________

составляет (рублей, копеек), (сумма цифрами и прописью)

в том числе:_________________________________________________________

основной долг (рублей, копеек), (сумма цифрами и прописью)

____________________________________________________________________

пени (рублей, копеек), (сумма цифрами и прописью)

штрафы (рублей, копеек) _________________________________________________

(сумма прописью)

Период образования нереальной к взысканию задолженности составляет с "__"______20_года по "_"_20_года.

Руководитель (Ф.И.О.)

(подпись)