Приложение N 3. Заявление на получение специального разрешения для перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

Приложение N 3
к административному регламенту

Форма

Заявление
на получение специального разрешения для перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

Наименование, адрес, расчетный счет и телефон перевозчика груза:

______________________________________________________________

_______________________________________________________________

______________________________________________________________

Маршрут движения (указать названия населенных пунктов, через которые проходит маршрут с указанием улиц):

_______________________________________________________________

______________________________________________________________

Вид необходимого разрешения:

- разовое на		перевозку в период с				по
- на срок на		перевозок в период с				по
- на срок без ограничения числа перевозок на					дня (дней),		месяц(ев)
в период с						по
Категория груза			.

Характеристика груза (наименование, габариты, свес, масса):

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Параметры автопоезда:

состав (марка, модель транспортного средства и прицепа, государственный регистрационный знак)

________________________________________________________________

_______________________________________________________________

расстояние между осями:

нагрузки на оси, т:

полная масса, т

в т.ч. масса тягача

прицепа

габариты, м:

длина

ширина

высота

свес

радиус поворота с грузом, м

Предполагаемая скорость движения автопоезда, км/ч

Вид сопровождения

______________________________________________

Схему автопоезда прилагать при длине более 24 м, полной массе более 38 т.

Указать на схеме все участвующие в перевозке транспортные средства, количество осей и колес на них, их взаимное расположение, распределение нагрузки по осям и на отдельные колеса с учетом возможного неравномерного распределения нагрузки, габариты транспортных средств (может быть приложена к заявке отдельно).

Приложения к заявлению:

______________________________________________________________.

(документы, которые представил заявитель)

Должность и фамилия перевозчика

груза, подавшего заявку _________________________________________________

Дата подачи заявки _________________

М.П.