Приложение N 2. Специальное разрешение на движение транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по автомобильным дорогам общего пользования регионального и межмуниципального значения Кемеровской области

Приложение N 2
к административному регламенту

Форма

Специальное разрешение N ___
на движение транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по автомобильным дорогам общего пользования регионального и межмуниципального значения Кемеровской области

Вид перевозки (международная, междугородная, местная) ____________

Вид разрешения (разовая, на срок) ________________________________

Категория груза __________________________________________________

__________________________________________________________________

Разрешено выполнить ____ поездок в период с _________ по _________

по маршруту: _____________________________________________________

__________________________________________________________________

Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача и

прицепа)

__________________________________________________________________

Наименование, адрес и телефон перевозчика груза:

__________________________________________________________________

Наименование, адрес и телефон получателя груза:

__________________________________________________________________

Характеристика груза (наименование, габариты, масса)

__________________________________________________________________

Параметры транспортного средства:

полная масса с грузом ________ т, в т.ч.: масса тягача ________ т,

масса прицепа (полуприцепа) __________ т

расстояние между осями _____________________________и т.д., м

нагрузки на оси ______________________________________, т

габариты: длина ____ м, ширина ___ м, высота ___ м

Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак)

__________________________________________________________________

Разрешение выдано

________________________________________________________________

(Наименование организации)

______________________

(должность)

____________________________	______________________
(Фамилия, И.О.)	(Подпись) М.П.

"__" _________ 20__ г.

Особые условия движения __________________________________________

Время перевозки___________________________________________________

Максимальная разрешенная скорость движения_________________________

по мостам и путепроводам______км/ч_________________________________

Ограничения по погодным условиям__________________________________

Вид связи_________________________________________________________

Оперативное или временное изменение организации движения____________

_________________________________________________________________

Организации, согласовавшие перевозку (указать организации, с которыми орган, выдавший разрешение, согласовал перевозку, и рекомендованный согласователем режим движения):

_______________________________________________________________

А. С основными положениями и требованиями Инструкции по перевозке крупногабаритных и тяжеловесных грузов автомобильным транспортом по дорогам Российской Федерации и настоящего разрешения ознакомились:

водитель(и) основного тягача

_______________________________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

лицо, сопровождающее груз

_______________________________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

Б. Транспортное средство осмотрено представителем перевозчика груза, который удостоверяет, что оно соответствует требованиям Правил дорожного движения и Инструкции по перевозке крупногабаритных и тяжеловесных грузов автомобильным транспортом по дорогам Российской Федерации.

_________________

(должность)

____________________________	____________________
(Фамилия, И.О.)	(Подпись) М.П.

"__" ___________ 20__ г.