Приложение N 3. Акт проверки органа муниципального жилищного контроля

Приложение N 3
к административному регламенту
осуществления муниципального
жилищного контроля на территории
Березовского городского округа

________________________ "___" _________ 20__ г.

(место составления акта) (дата составления акта)

_______________________

(время составления акта)

Акт
проверки органа муниципального жилищного контроля

N __________

По адресу/адресам:

___________________________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании: _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ___________

(Ф.И.О. заявителя, на основании которого проводится проверка, либо в соответствии с планом проведения проверок)

была проведена ___________________________________ проверка в отношении:_______________

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

_________________________________________________________________________ ___________

_________________________________________________________________________ ___________

(фамилия, имя, отчество нанимателя жилого помещения, либо его представителя, паспортные данные, адрес проживания, основание проживания: договор найма, ордер)

Общая продолжительность проверки: ___________________________________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ __________

(наименование органа муниципального жилищного контроля)

С распоряжением о проведении проверки ознакомлен(ы): (заполняется при проведении выездной проверки

_________________________________________________________________________ ___________

_________________________________________________________________________ __________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившее проверку: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________ __________

_________________________________________________________________________ __________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _______________________________________________

_________________________________________________________________________ ___________

_________________________________________________________________________ ___________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

уполномоченного представителя гражданина по доверенности

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты невыполнения предписаний органа муниципального жилищного контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

нарушений не выявлено

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Прилагаемые к акту документы:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ___________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

"__" __________ 20__ г.

________________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц),

проводившего проверку)