Приложение N 1. Заявление о выдаче акта сверки платежей

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Выдача
актов сверки платежей за использование
муниципального имущества (земельных участков)"

Председателю Комитета по управлению муниципальным

имуществом Березовского городского округа

________________________________________

(Ф.И.О. заявителя, Ф.И.О. представителя)

Паспорт: серия ______ N ____________ выдан

________________________________________

(дата выдачи, кем выдан)

________________________________________

(адрес регистрации, юридический адрес)

________________________________________

(ИНН)

________________________________________

(контактный телефон)

Заявление
о выдаче акта сверки платежей

Прошу произвести сверку платежей по договору ___________________________ муниципального имущества (земельного участка) N ______ от _____________ г.

Прилагаю копии следующих документов:

1. ________________________________________________________________

2._________________________________________________________________

3._________________________________________________________________

Заявитель (представитель заявителя, юридического лица):	___________/	__________________________
	(подпись)	(Ф.И.О.)

Мною подтверждается:

представленные документы получены в порядке, установленном действующим законодательством;

сведения, содержащиеся в представленных документах, являются достоверными.

Лицо, представившее заведомо ложные сведения или поддельные документы, несет ответственность в соответствии с Уголовным кодексом Российской Федерации.

Я, даю свое согласие комитету по управлению муниципальным имуществом Березовского городского округа, на обработку своих персональных данных, то есть совершение, в том числе, следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в ФЗ N 153 от 27.07.2006 г., а также на передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством. Настоящее согласие действует бессрочно и может быть отозвано Заявителем в любой момент по соглашению сторон.

Заявитель (представитель заявителя, юридического лица):	___________/	__________________________
	(подпись)	(Ф.И.О.)