Приложение N 3. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на отклонение
от предельных параметров разрешённого строительства,
реконструкции объектов капитального строительства"

В комиссию по землепользованию и застройке

на территории Березовского городского округа

Заявитель __________________________________

_____________________________________________

(наименование юридического лица)

_____________________________________________

(почтовый адрес)

_____________________________________________

(юридический адрес)

_____________________________________________

(контактный телефон)

ИНН/КПП _____________________________________

Р/с _________________________________________

К/с _________________________________________

банк ________________________________________

____________________________ БИК ____________

_____________________________________________

адрес электронной почты (при наличии)

Заявление
о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров

разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального

строительства _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

(предельный параметр и характер отклонения)

по адресу:

_________________________________________________________________________ __

_______________________________________________________________________

Кадастровый номер земельного участка ______________________________________

Приложение:

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

(наименование, дата, номер документа)

___________________________	________________________
личная подпись	расшифровка подписи