Приложение N 2. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на отклонение
от предельных параметров разрешённого строительства,
реконструкции объектов капитального строительства"

В комиссию по землепользованию и застройке

на территории Березовского городского округа

Заявитель __________________________________

____________________________________________

(ФИО физического лица, отчество -

при наличии)

паспорт серия ______ номер _________________

выдан ______________________________________

____________________________________________

____________________________________________

(адрес регистрации)

____________________________________________

(контактный телефон)

____________________________________________

адрес электронной почты (при наличии)

Заявление
о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров

разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального

строительства _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

(предельный параметр и характер отклонения)

по адресу:

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

Кадастровый номер земельного участка ______________________________________

Приложение:

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

(наименование, дата, номер документа)

___________________________	________________________
личная подпись	расшифровка подписи