Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе социальной рекламы экологической тематики "ЭКОкреатив"

Приложение N 1
к Положению
о проведении конкурса
социальной рекламы экологической
тематики "ЭКОкреатив"

"Директору государственного казенного учреждения Кемеровской области "Областной комитет природных ресурсов" Г.П. Барабаш

Заявка
на участие в конкурсе социальной рекламы экологической тематики "ЭКОкреатив"

1. Ф.И.О.участника (полностью)_______________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Домашний адрес (с индексом)____________________________________

__________________________________________________________________

3. Телефон, ____________________________e-mail:______________________

4. Дата рождения (число, месяц, год):__________________________________

5. Наименование места работы при наличии (либо безработный, пенсионер и т.д.), учебы (образовательное учреждение, класс, курс):__________________

6. Название работы:_________________________________________________

7. Номинация, к которой относится работа:_____________________________

8. Название творческого объединения:_________________________________

9. Ф.И.О. руководителя (полностью) работы, должность (при наличии)__________________________________________________________

Дата заполнения "_______"______________ 2017 г.

Ф.И.О. заполнившего анкету-заявку ______________________ "Подпись"