Приложение N 2. Акт проверки по ведомственному контролю качества и безопасности медицинской деятельности

Приложение N 2
к приказу
департамента охраны здоровья
населения Кемеровской области
от 9 января 2017 г. N 4

Акт
проверки по ведомственному контролю качества и безопасности медицинской деятельности N __________

По адресу/адресам:

_________________________________________________________________________ __

(место проведения проверки)

На основании:

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена ______________________________________ проверка в отношении:

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

Дата и время проведения проверки:

"__" ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ___

"__" ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ___

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки:

_________________________________________________________________________ __

(рабочих дней/часов)

Акт составлен:

_________________________________________________________________________ __

(наименование органа ведомственного контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________ __

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившее проверку: ____________________________________________

_________________________________________________________________________ __

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего (их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов)

При проведении проверки присутствовали:

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

1. выявлены нарушения обязательных требований: ________________________

_________________________________________________________________________ __

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

2. выявлены факты невыполнения предписаний (с указанием реквизитов

выданных предписаний):

_________________________________________________________________________ __

3. нарушений не выявлено ______________________________________________

_________________________________________________________________________ __

Прилагаемые к акту документы: _________________________________________

_______________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

_________________________________________________________________________ __

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а):

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"___"__________ 20__ г.

_______________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

_________________________________________________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)