Приложение N 1. Приказ Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области

Приложение N 1
к приказу
департамента охраны здоровья
населения Кемеровской области
от 9 января 2017 г. N 4

Форма

Приказ
Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области

от ____________________ N __________________________

г. Кемерово

О проведении	_________________	проверки ведомственного контроля
	(плановой/внеплановой, документарной/выездной)

1. Провести проверку в отношении __________________________________________

_________________________________________________________________________ __

(наименование подведомственного учреждения)

2. Место нахождения: ______________________________________________________

(подведомственного учреждения)

3. Назначить лицом(ми), уполномоченным(ми) на проведение проверки:

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

должностного лица (должностных лиц), уполномоченного (ых) на проведение

проверки)

4. Привлечь к проведению проверки в качестве экспертов,

представителей

Экспертных организаций следующих лиц: _____________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должности привлекаемых к проведению проверки экспертов и (или) наименование экспертной организации)

5. Установить, что: настоящая проверка проводится с целью:

_________________________________________________________________________ __

При установлении целей проводимой проверки указывается следующая информация:

а) в случае проведения плановой проверки ссылка на утвержденный ежегодный план проведения плановых проверок;

б) в случае проведения внеплановой выездной проверки:

- реквизиты ранее выданного проверяемому лицу предписания об устранении выявленного нарушения, срок для исполнения которого истек;

- реквизиты обращений и заявлений граждан, юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, поступивших в органы государственного контроля (надзора), органы муниципального контроля;

- реквизиты приказа начальника департамента охраны здоровья населения, изданного в соответствии с поручениями Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации, Губернатора Кемеровской области;

- реквизиты требования прокурора о проведении внеплановой проверки в рамках надзора за исполнением законов и реквизиты прилагаемых к требованию материалов и обращений;

- реквизиты статистической отчетности, данных мониторинга;

- реквизиты показателей деятельности проверяемой медицинской организации.

Задачами настоящей проверки являются: _____________________________________

_________________________________________________________________________ __

6. Предметом, задачи настоящей проверки является (отметить нужное):

соблюдение обязательных требований, установленных правовыми актами;

выполнение предписаний.

7. Правовые основания проведения проверки: ________________________________

_________________________________________________________________________ __

(ссылка на положение нормативного правового акта, в соответствии с которым осуществляется проверка; ссылка на положения (нормативных) правовых актов, устанавливающих требования, которые являются предметом проверки)

8. Срок проведения проверки: ______________________________________________

К проведению проверки приступить

с "___"_____________ 20__ г.

Проверку окончить не позднее

"___"_____________ 20__ г.

9. В процессе проверки провести следующие мероприятия по контролю, необходимые для достижения целей и задач проведения проверки:

10. Перечень документов, представление которых юридическим лицом, необходимо для достижения целей и задач проведения проверки:

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

___________________________________________________

(должность, фамилия и инициалы руководителя, заместителя руководителя, издавшего приказ о проведении проверки)

_______________________________

(подпись, заверенная печатью)

_________________________________________________________________________ __

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и должность должностного лица, непосредственно подготовившего проект распоряжения (приказа), контактный телефон, электронный адрес (при наличии)