Приложение N 4. Информация о гражданах, поступивших (обратившихся) в медицинские учреждение с признаками наркотического опьянения, наркотической зависимости, психоневрологическими заболеваниями, имеющих несовершеннолетних детей

Приложение N 4
к постановлению
администрации Беловского
муниципального района
от 31 марта 2017 г. N 88

Угловой штамп (бланк)

медицинского учреждения

Комиссия по делам несовершеннолетних
и защиты их прав администрации
Беловского муниципального района

Информация
о гражданах, поступивших (обратившихся) в медицинские учреждение с признаками наркотического опьянения, наркотической зависимости, психоневрологическими заболеваниями, имеющих несовершеннолетних детей

Довожу до Вашего сведения, что "____" _________ 20___г. в __________________________________________________________________

(наименование медицинского учреждения)

обратился гражданин (-ка) ___________________________________________,

(Ф. И. О.)

_________________________, проживающий (-яя) по адресу: ________________________

(Дата рождения

____________________________________________________________________________________.

Причина обращение в наркологическое (психоневрологическое) учреждение: __________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Диагноз _____________________________________________________

Данные о наличии несовершеннолетних детей: ____________________

(Ф. И.О.)

__________________________________________________________________

дата рождения, при наличии - иные сведения о детях)

_________________________________________________________________

Руководитель медицинского учреждения	_______________
	(Ф. И.О.)