Приложение N 3. Информация о несовершеннолетних, поступивших (обратившихся) в медицинские учреждение с признаками наркотического, токсического или алкогольного опьянения

Приложение N 3
к постановлению
администрации Беловского
муниципального района
от 31 марта 2017 г. N 88

Угловой штамп (бланк)

медицинского учреждения

Комиссии по делам несовершеннолетних
и защите их прав администрации
Беловского муниципального района

Информация
о несовершеннолетних, поступивших (обратившихся) в медицинские учреждение с признаками наркотического, токсического или алкогольного опьянения

Довожу до Вашего сведения, что "____" _________ 20___г. в __________________________________________________________________

(наименование медицинского учреждения)

обратился несовершеннолетний (-яя) __________________________________,

(Фамилия, Имя, Отчество)

_________________________, проживающий (-яя) по адресу: ________________________

(Дата рождения)

____________________________________________________________________________________.

Причина обращение в наркологическое учреждение: _______________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Диагноз __________________________________________________

Руководитель медицинского учреждения	_______________
	(Ф. И.О.)