Приложение N 2. Акт обследования объекта социальной, транспортной, инженерной инфраструктуры к паспорту доступности оси

Приложение N 2
к распоряжению
Администрации Юргинского
муниципального района
от 8 февраля 2017 г. N 30-р

Утверждаю

Начальник УСЗН

________________________

________________________

"___"________201_ г.

Акт
обследования объекта социальной, транспортной, инженерной инфраструктуры к паспорту доступности оси N _________________

________________________

"__"________201 _ г.

Юргинский муниципальный район

1. Общие сведения об объекте

1.1. Наименование (вид) объекта ___________________________________________

1.2. Адрес объекта _____________________________________________________

1.3. Сведения о размещении объекта:

- отдельно стоящее здание _________ этажей, ___ кв. м

- часть здания ___ этажей (или на ___ этаже), ___ кв. м

- наличие прилегающего земельного участка (да, нет); __ кв. м

1.4. Год постройки здания _______, последнего капитального ремонта ___________

1.5. Дата предстоящих плановых ремонтных работ: текущего ______, капитального ______

1.6. Название организации (учреждения), (полное юридическое наименование - согласно Уставу, краткое наименование)____________________________________

1.7. Юридический адрес организации (учреждения)__________________________

2. Характеристика деятельности организации на объекте

Дополнительная информация

_____________________________________________________________________

3. Состояние доступности объекта

3.1. Путь следования к объекту пассажирским транспортом

(описать маршрут движения с использованием пассажирского транспорта)

_____________________________________________________________________,

наличие адаптированного пассажирского транспорта к объекту _________________

3.2. Путь к объекту от ближайшей остановки пассажирского транспорта:

3.2.1. расстояние до объекта от остановки транспорта ______________ м

3.2.2. время движения (пешком)______________________________ мин

3.2.3. наличие выделенного от проезжей части пешеходного пути (да, нет),

3.2.4. Перекрестки: нерегулируемые; регулируемые, со звуковой сигнализацией, таймером; нет

3.2.5. Информация на пути следования к объекту: акустическая, тактильная, визуальная; нет

3.2.6. Перепады высоты на пути: есть, нет

(описать _____________________________________________________________)

Их обустройство для инвалидов на коляске: да, нет (___________________)

3.3. Организация доступности объекта для инвалидов - форма обслуживания

N п/п	Категория инвалидов (вид нарушения)	Вариант организации доступности объекта (формы обслуживания)*
1.	Все категории инвалидов и МГН
	в том числе инвалиды:
2	передвигающиеся на креслах-колясках
3	с нарушениями опорно-двигательного аппарата
4	с нарушениями зрения
5	с нарушениями слуха
6	с нарушениями умственного развития

* - указывается один из вариантов: "А", "Б", "ДУ", "ВИД"

3.4. Состояние доступности основных структурно-функциональных зон

N п/п	Основные структурно- функциональные зоны	Состояние доступности, в том числе для основных категорий инвалидов**	Приложение
			N на плане	N фото
1	Территория, прилегающая к зданию (участок)
2	Вход (входы) в здание
3	Путь (пути) движения внутри здания (в т.ч. пути эвакуации)
4	Зона целевого назначения здания (целевого посещения объекта)
5	Санитарно-гигиенические помещения
6	Система информации и связи (на всех зонах)
7	Пути движения к объекту (от остановки транспорта)

** Указывается: ДП-В - доступно полностью всем; ДП-И (К, О, С, Г, У) - доступно полностью избирательно (указать категории инвалидов); ДЧ-В - доступно частично всем; ДЧ-И (К, О, С, Г, У) - доступно частично избирательно (указать категории инвалидов); ДУ - доступно условно, ВИД - недоступно

3.5. Итоговое заключение о состоянии доступности объекта социальной инфраструктуры:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Управленческое решение (проект)

4.1. Рекомендации по адаптации основных структурных элементов объекта:

N пп	Основные структурно-функциональные зоны объекта	Рекомендации по адаптации объекта (вид работы)*
1	Территория, прилегающая к зданию (участок)
2	Вход (входы) в здание
3	Путь (пути) движения внутри здания (в т.ч. пути эвакуации)
4	Зона целевого назначения здания (целевого посещения объекта)
5	Санитарно-гигиенические помещения
6	Система информации на объекте (на всех зонах)
7	Пути движения к объекту (от остановки транспорта)
8	Все зоны и участки

*- указывается один из вариантов (видов работ): не нуждается; ремонт (текущий, капитальный); индивидуальное решение с ТСР; технические решения невозможны - организация альтернативной формы обслуживания

4.2. Период проведения работ

______________________________________________________________________

в рамках исполнения

______________________________________________________________________

(указывается наименование документа: программы, плана)

4.3. Ожидаемый результат (по состоянию доступности) после выполнения работ по адаптации

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Оценка результата исполнения программы, плана (по состоянию доступности)

______________________________________________________________________

4.4. Для принятия решения требуется, не требуется (нужное подчеркнуть):

4.4.1. согласование на Комиссии

______________________________________________________________________

(наименование Комиссии по координации деятельности в сфере обеспечения доступной среды жизнедеятельности для инвалидов и других МГН)

4.4.2. согласование работ с надзорными органами (в сфере проектирования и строительства, архитектуры, охраны памятников, другое - указать)

_____________________________________________________________________

4.4.3. техническая экспертиза; разработка проектно-сметной документации;

4.4.4. согласование с вышестоящей организацией (собственником объекта);

4.4.5. согласование с общественными организациями инвалидов

_______________________________________________________________________

4.4.6. другое ____________________________________________________

4.4.7. Имеется заключение уполномоченной организации о состоянии доступности объекта (наименование документа и выдавшей его организации, дата), прилагается

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

4.5. Информация может быть размещена (обновлена) на Карте доступности субъекта РФ ___________________________________________________________________

(наименование сайта, портала)

5. Особые отметки

Приложения:

Результаты обследования:

1. Территории, прилегающей к объекту на __ л.

2. Входа (входов) в здание на __ л.

3. Путей движения в здании на __ л.

4. Зоны целевого назначения объекта на __ л.

5. Санитарно-гигиенических помещений на __ л.

6. Системы информации (и связи) на объекте на __ л.

Результаты фотофиксации на объекте на __ л.

Поэтажные планы, паспорт БТИ на __ л.

Другое (в том числе дополнительная информация о путях движения к объекту)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Руководитель рабочей группы	_________________________	___________________
	(Должность, Ф.И.О.)	(Подпись)
Члены рабочей группы:	_____________________________	_____________________________
	(Должность, Ф.И.О.)	(Подпись)
	_______________________________________	________________________________
	(Должность, Ф.И.О.)	(Подпись)
В том числе:
представители общественных организаций инвалидов	_________________________________	_________________________________
	(Должность, Ф.И.О.)	(Подпись)
	________________________________	________________________________
	(Должность, Ф.И.О.)	(Подпись)
представители организации, расположенной на объекте	____________________________________	____________________________________
	(Должность, Ф.И.О.)	(Подпись)
	_____________________________	____________________________________
	(Должность, Ф.И.О.)	(Подпись)

Управленческое решение согласовано "___"___________201__г.

(протокол N ______) Комиссией (название)_____________________________________