Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление сведений о приватизируемых
жилых помещениях, ранее учитывающихся
в реестре муниципального имущества
Ленинск-Кузнецкого муниципального района"

Образец
заявления физического лица

Председателю КУМИ
администрации Ленинск-Кузнецкого
муниципального района
________________________________

Заявление

Я, ___________________________________________________________

(полностью Ф.И.О.)

имеющий (ая) паспорт серии _____ N _______ код подразделения ___,

____________________________________________________________

____________________________________________________________

(наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность)

выдан "_____"_________________ ______ г. ______________________________________________

____________________________________________________________________________________

(когда и кем выдан)

проживающий (ая) по адресу: ___________________________________

_____________________________________________________________

____________________________________________________________

(полностью адрес постоянного или преимущественного проживания)

действующий (ая) от имени <*> _______________________________________________

____________________________________________________________________________________

(полностью Ф.И.О. физического лица, от имени которого действует представитель)

имеющего (ей) паспорт серии<*> _____ N ____ код подразделения _____

_____________________________________________________________

____________________________________________________________

(наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность)

выдан "_____"_________________ ______ г. ____________________________________________

(когда и кем выдан)

__________________________________________________________________________________

проживающий (ая) по адресу: ___________________________________

____________________________________________________________

(полностью адрес постоянного или преимущественного проживания)

Прошу выдать сведения о приватизированном жилом помещении, ранее учитывающегося в реестре муниципального имущества Ленинск-Кузнецкого муниципального района":

Наименование жилого помещения:______________________________

____________________________________________________________

Адрес места нахождения имущества:______________________________

_____________________________________________________________

____________________________________________________________

К настоящему заявлению прилагаю: ______________________________

N п/п	Реквизиты документа	Подлинник	Копия

Контактный телефон __________________, факс ___________________

Адрес электронной почты ______________________________________

Информацию прошу (нужное отметить в квадрате):

Выдать лично
Направить по почте
Выдать представителю
Направить по почте представителю

______________________	__________________________
(подпись)	(полностью Ф.И.О.)

Дата

<*> - заполняется, если от имени физического лица действует представитель.

<*> - при отсутствии данной информации у заявителя не заполняется.

Я, ________________________________________________________________________

Настоящим во исполнение требований Федерального закона "О персональных данных" N 152-ФЗ от 27.07.2006 даю свое согласие комитету по управлению муниципальным имуществом администрации Ленинск-Кузнецкого муниципального района на обработку моих персональных данных.

Я уведомлен(а) и понимаю, что под обработкой персональных данных подразумевается сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уточнение и любые другие действия (операции) с персональными данными, содержащимися в предоставляемых документах, необходимых для получения выбранной муниципальной услуги в целях получения муниципальной услуги. Также под персональными данными подразумевается любая информация, имеющая ко мне отношение как к субъекту персональных данных, в том числе фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес проживания, информация о наличии имущества и любая другая информация.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен. Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных, действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

______________	_________________________
подпись	расшифровка подписи

N _______ Дата ________________ Подпись _______________________

Образец
заявления юридического лица

Председателю КУМИ
администрации Ленинск-Кузнецкого
муниципального района
________________________________

Заявление

___________________________________________________________

(полное наименование юридического лица.)

Зарегистрировано "___", _____________ ___ г. ОГРН _______________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Представителем юридического лица является <*> ________________________

__________________________________________________________________________________

(полностью Ф.И.О.)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________

(наименование, серия, номер документа удостоверяющего личность, кем и когда выдан)

____________________________________________________________

(почтовый адрес представителя юридического лица)

____________________________________________________________________________________

Просит выдать сведения о приватизированном жилом помещении, ранее учитывающегося в реестре муниципального имущества Ленинск-Кузнецкого муниципального района":

Наименование жилого помещения:_______________________________

____________________________________________________________

Адрес места нахождения имущества:_____________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

К настоящему заявлению прилагаю: ______________________________

N п/п	Реквизиты документа	Подлинник	Копия

Контактный телефон __________________, факс ___________________

Адрес электронной почты ______________________________________

Информацию прошу (нужное отметить в квадрате):

Выдать лично
Направить по почте
Выдать представителю
Направить по почте представителю

Должностное лицо

юридического лица

______________________	__________________________
(подпись)	(полностью Ф.И.О.)

Дата "__" ___________ г.

<*> - заполняется, если от имени юридического лица действует представитель.

<*> - при отсутствии данной информации у заявителя не заполняется.

Я, ________________________________________________________________________

Настоящим во исполнение требований Федерального закона "О персональных данных" N 152-ФЗ от 27.07.2006 даю свое согласие комитету по управлению муниципальным имуществом администрации Ленинск-Кузнецкого муниципального района на обработку моих персональных данных.

Я уведомлен(а) и понимаю, что под обработкой персональных данных подразумевается сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уточнение и любые другие действия (операции) с персональными данными, содержащимися в предоставляемых документах, необходимых для получения выбранной муниципальной услуги в целях получения муниципальной услуги. Также под персональными данными подразумевается любая информация, имеющая ко мне отношение как к субъекту персональных данных, в том числе фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес проживания, информация о наличии имущества и любая другая информация.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен. Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных, действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

______________	_________________________
подпись	расшифровка подписи

N _______ Дата ________________ Подпись _______________________