Приложение N 2. Заявление о признании граждан малоимущими в целях предоставления жилых помещений по договорам социального найма

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Признание граждан малоимущими
в целях предоставления по договорам
социального найма жилых помещений
муниципального жилищного фонда"

Начальнику УСЗН администрации
Ленинск-Кузнецкого муниципального района
Е.С. Мариненко
от ______________________________
(Ф.И.О)
зарегистрированного(ой) по адресу:
________________________________
(почтовый адрес)
________________________________
Паспорт серия __________ N _______________
кем и когда выдан
_________________________________
_______________________________
контактный телефон

Заявление

Прошу в порядке, установленном законом Кемеровской области от 10.06.2005 N 65-ОЗ "О порядке признания органами местного самоуправления граждан малоимущими", рассмотреть представленные мной документы и выдать решение о признании моей семьи малоимущей.

Решение необходимо мне для:

(нужное подчеркнуть)

а) дальнейшего обращения в администрацию Ленинск-Кузнецкого муниципального района о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении;

б) переоценки дохода и стоимости принадлежащего мне и членам моей семьи имущества для подтверждения оснований предоставления мне жилого помещения по договору социального найма.

Необходимые документы прилагаются. Достоверность указанных в них сведений подтверждаю.

___________________ "____"_________________20 г.

подпись заявителя

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2009 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную и без использования средств автоматизации обработку в управлении социальной защиты населения администрации Ленинск-Кузнецкого муниципального района следующих моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата рождения, адрес, номер паспорта и дата его выдачи, (иные персональные данные).

Согласие даю на осуществление в управлении социальной защиты населения администрации Ленинск-Кузнецкого муниципального района систематизации, накопления, хранения, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных, распространение (в том числе передача) их для рассмотрения заявления.

___________________/	_______________________/	"____"_________________20 г.
подпись заявителя	фамилия, инициалы	дата

Заявление и документы гражданина _________________________________________________

принял специалист

________________/	____________/	"___"___________________ 20___г.
подпись специалиста	фамилия, инициалы	дата