Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты

Приложение N 1
к Порядку
предоставления меры социальной
поддержки молодым специалистам
медицинских организаций государственной
системы здравоохранения Кемеровской
области, расположенных на территории
Новокузнецкого городского
округа, на 2018 год

В Управление социальной защиты населения
___________________ района
Комитета социальной защиты
администрации города Новокузнецка
от _________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
_________________________________
(адрес места жительства)
телефон _________________________

Заявление
о предоставлении единовременной денежной выплаты

В соответствии с решением Новокузнецкого городского Совета народных депутатов от 26.12.2017 N 12/118 "О мере социальной поддержки молодым специалистам медицинских организаций государственной системы здравоохранения Кемеровской области, расположенных на территории Новокузнецкого городского округа, на 2018 год" прошу предоставить мне единовременную денежную выплату в размере 68 965 рублей.

Разъяснены порядок и условия предоставления единовременной денежной выплаты.

Предупрежден (а) о необходимости информировать орган социальной защиты населения об обстоятельствах, влекущих возврат предоставленной единовременной денежной выплаты в полном объеме, в течение 10 дней со для их возникновения.

___________________

(подпись заявителя)

Единовременную денежную выплату прошу перечислить ______________

____________________________________________________________________

(наименование банка, N счета)

Дата __________ Подпись_____________

К заявлению прилагаются (нужное отметить):

1	Копия документа, удостоверяющего личность гражданина
2	Копии диплома о высшем медицинском образовании (диплома об окончании ординатуры или интернатуры) и документа, подтверждающего уровень образования и (или) квалификацию молодого специалиста
3	Копия трудовой книжки
4	Копия приказа медицинской организации о приеме молодого специалиста на работу в медицинскую организацию
5	Копия трудового договора с медицинской организацией
6	Копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования
7	Копия свидетельства о постановке на учет физического лица в налоговом органе по месту жительства на территории Российской Федерации
8	Копия сберегательной книжки (договора банковского счета)
9	Письменное обязательство проработать в медицинской организации не менее трех лет и возвратить денежные средства, полученные в качестве единовременной денежной выплаты, в случае прекращения (расторжения) трудового договора до истечения указанного срока

Данные, указанные в заявлении соответствуют документу, удостоверяющему личность. Копии документов, находящиеся в личном деле, сверены - изменений нет	Заявление принял (ФИО специалиста) ______________________
	Регистрационный номер, дата заявления	Подпись специалиста
	Дата____________N____	_______________

Расписка-уведомление
о приеме документов для предоставления единовременной денежной выплаты

Заявление и документы гражданина ___________________ зарегистрированы.

Регистрационный номер заявления	Заявление принял (ФИО специалиста) ______________________
	Регистрационный номер, дата заявления	Подпись специалиста
	Дата____________N____	_______________

Копии с подлинниками сверены. Подлинники возвращены заявителю.

"_____" ___________ 20__ г. специалист _________________________