Приложение N 3. Путевка в детские противотуберкулезные санатории Кемеровской области

Приложение N 3
к приказу
ДОЗН КО
от 20 февраля 2018 г. N 258

Путевка
в детские противотуберкулезные санатории Кемеровской области

Название и адрес противотуберкулезного санатория __________________________

___________________________________________________________________________

Ф.И.О. ребенка ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

Ф.И.О. родителей или иных законных представителей ребенка, их место работы, контактные телефоны _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Домашний адрес ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наименование и адрес медицинской организации, выдавшей направление на санаторное лечение

________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заведующий поликлиникой ___________________________________________________

Фтизиатр __________________________________________________________________

Дата выдачи ________________________ М.П.

Обратная сторона путевки

Перечень
документов, предоставляемых при поступлении в детский противотуберкулезный санаторий Кемеровской области

1. Выписка из медицинской карты больного, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях/медицинской карты стац