Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области от 20 февраля 2018 г. N 258 "Об организации оказания специализированной медицинской помощи детям в противотуберкулезных санатория Кемеровской области"
- Приложение N 2. Выписка из медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях/медицинской карты стационарного больного (заполняется при направлении в детский туберкулезный санаторий)
Приложение N 2. Выписка из медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях/медицинской карты стационарного больного (заполняется при направлении в детский туберкулезный санаторий)
Приложение N 2
к приказу
ДОЗН КО
от 20 февраля 2018 г. N 258
Выписка
из медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях/медицинской карты стационарного больного (заполняется при направлении в детский туберкулезный санаторий)
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Адрес регистрации _________________________________________________________
Адрес фактического проживания _____________________________________________
Диагноз основной __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о контакте с туберкулезным больным (в семье, квартире, по месту работы, обучения, воспитания) (подчеркнуть)
ФИО источника, степень родства ____________________________________________
___________________________________________________________________________
Проживание больного по отношению к ребенку (подчеркнуть): совместно, раздельно
_________________________________________________________________
Длительность контакта (подчеркнуть): однократный, периодический, постоянный
________________________________________________________________
Срок контакта с ___________________________ по ____________________________
Бактериовыделение источника заражения _____________________________________
Лекарственная устойчивость ________________________________________________
Вакцинация и ревакцинация БЦЖ _____________________________________________
Сведения о р. Манту _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о пробах Диаскинтест _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата взятия на учет фтизиатром ____________________________________________
Группа диспансерного учета (подчеркнуть): нет, "0", IV А, IV Б, VI А, VI Б, VI В
Химиопрофилактическое лечение (дата начала и окончания лечения, название АБП, количество доз, место проведения) ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рентгенологические исследования (патологические изменения, длительность)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендации по сроку пребывания и лечения ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заведующий поликлиникой ___________________________________________________
Врач-фтизиатр _____________________________________________________________
|
Дата _____________________ |
М.П. |