Приложение N 3. Путевка в детские противотуберкулезные санатории Кемеровской области

Приложение N 3
к приказу
ДОЗН КО
от 20 февраля 2018 г. N 258

Путевка
в детские противотуберкулезные санатории Кемеровской области

Название и адрес противотуберкулезного санатория __________________________

___________________________________________________________________________

Ф.И.О. ребенка ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

Ф.И.О. родителей или иных законных представителей ребенка, их место работы, контактные телефоны _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Домашний адрес ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наименование и адрес медицинской организации, выдавшей направление на санаторное лечение

________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заведующий поликлиникой ___________________________________________________

Фтизиатр __________________________________________________________________

Дата выдачи ________________________ М.П.

Обратная сторона путевки

Перечень
документов, предоставляемых при поступлении в детский противотуберкулезный санаторий Кемеровской области

1. Выписка из медицинской карты больного, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях/медицинской карты стационарного больного.

2. Путевка на санаторное лечение.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

2. Санаторно-курортная карта ребенка (учетная форма 076/у).

3. Копия свидетельства о рождении ребенка (детям до 14 лет); информация об адресе регистрации и проживания ребенка (индекс, город, село, улица, дом, строение, квартира).

4. Копия паспорта законного представителя несовершеннолетнего (2 - 3, 5 страницы: Ф.И.О., серия, номер, кем и когда выданы, прописка), контактные телефоны.

5. Копия полиса обязательного медицинского страхования.

6. Копия сертификата профилактических прививок.

7. Копия СНИЛС (страховое свидетельство).

8. Справка об отсутствии карантина по месту жительства и образовательной организации (об эпидемиологическом окружении), выданная не ранее, чем за 3 дня до даты заезда в санаторий.

9. Информированное согласие от законного представителя несовершеннолетнего на лечение в санатории.