Приложение N 2. Заявление на получение справки для выписки твердого топлива (угля)

Приложение N 2
к Порядку
организации снабжения
населения Гурьевского городского
поселения твердым топливом (углем)

Главе Гурьевского городского поселения
_________________________
от _______________________
(Ф.И.О.)
Адрес: ___________________
Тел.: ____________________

Заявление

Прошу предоставить справку о полагающемся количестве твердого топлива на жилой дом (домовладение), расположенный по адресу:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Приложения:

Копии документов:

1.

2.

3.

...

На обработку моих персональных данных согласен.

Дата: __________

_________________	_________________
Ф.И.О.	подпись