Приложение N 1. Доверенность на получение справки для выписки твердого топлива (угля)

Приложение N 1
к Порядку
организации снабжения
населения Гурьевского городского
поселения твердым топливом (углем)

Доверенность

Я,__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

паспорт N ___________________, выдан ___________________________________________________

(кем, когда)

____________________________________________________________________________

проживающий (ая)

по адресу _____________________________________________________________

поручаю оформить выписку угля, получить уголь, и

(нужное подчеркнуть)

в соответствии со ст. 9 Федерального Закона от 27.07.2006 г N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие на бессрочное хранение своих персональных данных, необходимых для покупки угля, в соответствии с территориальными правилами продажи топлива в базе предприятия - поставщика угля, обработку и использование их в отчетности третьим лицам.

гражданину (ке)

____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

паспорт N _______________________, выдан ________________________________________________

(кем, когда)

____________________________________________________________________________

проживающему (ей) по адресу:

_____________________________________________________________________________

Подпись доверенного лица

_____________________________

Подпись доверенного лица заверяю

____________________________

Дата

____________________________